医療法人社団 癒合会(品川) | 診療を分断せず内科・皮膚科/歯科の両面からアプローチするクリニック

サプリメント問診票

このサプリメント問診票は当院へご来院いただいた方限定のアンケートとなっております。
あらかじめご了承ください。

あなたの性別を選んでください。

男性 女性

以下の質問において、最も当てはまる番号にチェックをつけてください。

あなたにおすすめのサプリメントをご紹介させていただきます。

口臭がある
太りやすい
更年期障害がある
下痢、便秘がある
ガス漏れがひどい
うつ傾向がある
コミュニケーション能力が低い
※上記の質問をご回答いただいてから、「次へ」をクリックしてください。
1ページ目(計2ページ)になります。
しわができやすい
口内炎ができやすい
胸やけすることが多い
痩せている(太りたくても太れない)
脱毛に悩んでいる
インフルエンザ、新型コロナ対策をしたい
※上記の質問をご回答いただいてから、「次へ」をクリックしてください。
2ページ目(計2ページ)になります。
手足に汗をかきやすい
夢をよくみる
不安感が強い
関節が硬い
腰痛がひどい
冷えが強い
ストレスに弱い
顎が鳴る
虫歯ができやすい
歯茎から血がでる
※上記の質問をご回答いただいてから、「次へ」をクリックしてください。
3ページ目(計3ページ)になります。
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